Home » Inschrijven

Inschrijven

U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven voor de activiteiten van Stichting Centrum voor CircusKunst. Mocht u vragen hebben dan kan dat via 0162-693103.

Naam (verplicht)

Geboorte datum (verplicht)

Ouder (verplicht)

Adres gegevens:
_____________________________________________

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Stad (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Mobiele telefoon (verplicht)

Email adres (verplicht)

Cursus en extra info:
_____________________________________________

E.v.t. extra informatie

Betalings gegevens:
_____________________________________________

Kies uw voorkeur voor de betaling van bovenstaande activiteit (bij contante betaling dient u in de eerste les het lesgeld te voldoen)
 Contant Automatische incasso

Bankrekeningnummer

Naam rekeninghouder(inclusief voorletters)

Plaats

_____________________________________________

Vul onderstaande code in om dit formulier te kunnen versturen.
captcha